脊柱病 大腕:强制性脊柱炎的研究现在到底有没有进展？

2019中国中轴型脊柱关节炎诊断和非手术治疗专家共识发布

脊柱关节炎( SpA) ，或称脊柱关节病( SpAs) ，是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征脊柱病 大腕。其显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎。这一类疾病包括: 中轴型脊柱关节炎(ax-SpA) ［包括强直性脊柱炎( AS) 和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nr-axSpA)］、反应性关节炎(ReA)/莱特综合征、银屑病关节炎(PsA) 、炎症性肠病性关节炎(IBD) 、未分化脊柱关节炎 、幼年型脊柱关节炎。

SpA的早期症状主要表现为炎性腰背痛，患者会至骨科脊柱病 大腕、风湿科、疼痛科、康复科、中医科等各临床科室门诊就诊。由于缺乏对SpA诊断和治疗的认识，以致该疾病常被漏诊、误诊或延迟诊断，使得许多患者错失SpA治疗的最佳时间，导致患者的病情和残疾程度加重。本次共识旨在规范SpA在临床工作中的诊断和治疗，为临床相关人员提供该疾病诊断和治疗的依据。在临床工作中，中轴型脊柱关节炎( ax-SpA) 较为常见，故本次专家共识主要侧重于中轴型脊柱关节炎。

二脊柱病 大腕、ax-SpA的诊断(表1)

ax-SpA具有多种症状脊柱病 大腕，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。

三脊柱病 大腕、ax-SpA的治疗

在过去几年中，ax-SpA治疗的主要目标是使发病的肌肉骨骼部位(关节炎、指/趾炎、附着点炎、中轴性疾病)和关节外表现的临床缓解、或使疾病处于不活动状态。其治疗的主要手段包括非手术治疗和手术治疗两种方式(表2)。本文主要侧重于非手术治疗。

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非药物治疗

非药物治疗包括给予患者单人或者集体有关病情及防治的知识宣教、物理治疗、功能康复锻炼治疗。通过患者协会、论坛和自发成立的各种患者群，能促进这些宣教知识的普及，使得患者及其家属掌握正确的防治和康复锻炼方法。根据患者自身的具体发病情况及所在病程阶段，制定个体化的康复治疗手段，包括: (1) 肌肉骨骼及关节的拉伸、强化和姿势训练；(2) 深呼吸；(3) 脊柱伸展；(4) 腰椎、胸椎、颈椎活动度的练习；(5) 有氧运动；(6) 饮食控制：忌生、冷食物，忌酒。

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非甾体抗炎药 (NSAIDs) 治疗

(1) 患者如果出现疼痛或僵硬的症状，可以使用NSAIDs药物治疗。首先给予最低有效剂量的NSAIDs药物，随后定期做临床评估。对曾有或者高危消化道病史的患者，为预防消化道并发症，应同时使用胃黏膜保护剂，降低NSAIDs药物可能引起的副反应。若NSAIDs药物治疗效果不明显，且无不良反应，可在允许范围内适当加大剂量。

(2) 如果服用一种NSAIDs药物最大耐受剂量2~4周后，不能获得明显的疼痛缓解，可换用另外一种NSAIDs药物。

(3) 对于NSAIDs药物的选择，应基于患者以往NSAIDs药物的使用史、不良反应的危险因素和合并症，不建议指定特定的NSAIDs药物作为首选治疗选择。

(4) 对于NSAIDs药物禁忌和/或耐受性差的患者，可考虑使用其他镇痛药物，如阿片类药物来控制疼痛。

(5) 对于处于活动性的ax-SpA患者，应指导患者坚持每日服用NSAIDs药物。

(6) 关于NSAIDs药物长期应用后，是否能减轻或延缓关节软骨结构的破坏，尚存在争议。近期研究发现，NSAIDs药物可以缓解患者症状，但对于疾病的活动度、炎症水平及放射学改善效果不佳。在使用NSAIDs药物时，还应考虑患者的依从性和安全性问题。

(7) 若NSAIDs药物减量或停药后症状复发，建议继续使用原剂量NSAIDs 药物来控制病情。

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改善病情抗风湿类药物

(DMARDs) 药物治疗

DMARDs药物对于合并外周关节炎的ax-SpA患者有一定的益处，但对于大多数ax-SpA患者疗效存在争议。患有外周关节炎、银屑病型SpA、虹膜睫状体炎、炎症性肠病的患者，可考虑使用DMARDs药物。DMARDs药物可以和NSAIDs药物共同使用来控制症状，如果使用3个月效果不明显，可考虑更换另一种DMARDs药物，必要时使用生物型DMARDs药物(见后述) 来控制病情。

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皮质类固醇药物

不推荐长期大量使用全身性皮质类固醇来治疗ax-SpA，对于合并外周关节炎的患者，可考虑局部注射治疗。

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肿瘤坏死因子拮抗剂 (TNFi)

(1) 适应证

① 疾病处于活动期≥4周: 强直性脊柱炎疾病活动分数(ASDAS)≥2.1分或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)评分≥4分。

② 已使用至少2种NSAIDs治疗、并超过4周，症状仍未缓解或药物不耐受，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分。

③ 已确诊ax-SpA患者，症状重，期望尽快消除症状，有条件推荐作为一线用药选择。

以上3条适应证符合其一即可考虑使用TNFi。

ax-SpA的早期有效治疗是抑制其进展的关键。TNFi可有效改善患者症状、降低炎症水平及抑制疾病进展。国外研究报道，ax-SpA患者使用TNFi联合萘普生作为起始治疗，其疗效显著优于单独使用NSAIDs药物。

因此，在综合评估患者的疼痛、僵硬及炎症病情，结合患者意愿及经济情况的基础上，可有条件地推荐TNFi作为ax-SpA治疗的一线用药。

(2) 特殊病情患者使用的考虑

① 妊娠期和哺乳期患者: 2016 年1月，英国风湿病学会(BSR) 和英国风湿病卫生专业人员协会(BHPR) 发布了妊娠期和哺乳期处方生物制剂的用药指南，建议如下(表3)。

② 感染高风险的患者: 例如有慢性腿部溃疡、过去12月内曾患有原发性化脓性关节炎、过去12月内曾患有假体关节脓毒血症、持续性或复发性肺部感染、长期留置导尿管者禁用。急性感染期，推迟使用。

③ 有结核风险的患者: TNFi 应用可能增加患者罹患结核的风险。研究显示，使用依那西普的结核风险显著低于单抗类TNFi。对于高危患者应作早期筛查。对潜伏性结核(LTBI) 患者筛查结果阳性及陈旧性结核患者，如使用TNFi，均应进行抗结核的预防性治疗。具体筛查和预防策略，请参考“肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识”。研究指出，曾罹患结核患者使用生物制剂治疗是可行的，并不是其使用生物制剂治疗的禁忌证。

④ 乙肝患者: 乙肝患者使用TNFi导致乙肝病毒再激活的发生率为1%~10%。美国胃肠病学会(AGA) 建议，对于乙肝患者，如需使用TNFi 治疗，需同时作抗病毒预防治疗，并定期检测乙肝DNA 病毒量。

⑤ 对于伴有狼疮、多发性硬化症或疑似患者，均应禁用TNFi。

⑥ 对于伴有恶性肿瘤及恶性肿瘤前期患者，均应禁用TNFi。

(3) 关于TNFi种类的选择

①NSAIDs药物治疗效果不佳或失败时，推荐使用阿达木单抗、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔单抗。对于放射学阴性的SpA患者，推荐使用阿达木单抗、瑟他珠单抗、依那西普。依那西普治疗活动性ax-SpA，可获得ASAS标准40%的病情改善，且骶髂关节炎和脊柱炎的放射学评分更显著降低。

②在使用TNFi前，临床医生应充分评估病情，与患者充分沟通，了解所使用药物的优缺点。重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白是首批进入国家医保目录的国产肿瘤坏死因子拮抗剂，具有一定的药物经济学优势。

③使用TNFi 12周后，应对患者进行病情评估。只有明确TNFi 对患者病情治疗有效，才考虑继续使用。其有效标准为: ASDAS下降值≥1.1分或BASDAI降幅＞50%或低至2分。

④如果患者使用一种TNFi 治疗12周后，ASDAS≥ 2.1分或BASDAI≥4分，则考虑更换为其他TNFi或使用白介素(IL) -17拮抗剂。

(4) 减、停药建议及评估标准

ax-SpA患者在疾病持续缓解的状态下( 即疼痛有效缓解、炎症指标正常、放射学评估无明显进展、ASDAS＜1.3分) ，可以考虑减量治疗，但不建议停药。关于疾病持续缓解的时间，目前认为应该≥6月。建议在减量过程中应每12周评估1次疗效，如疾病复发，则应恢复原始治疗剂量。

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其他靶点生物型DMARDs药物

对于NSAIDs和TNFi治疗效果不佳的患者，可以使用生物型DMARD药物，例如苏金单抗，其通过抑制IL-17来治疗SpA。使用苏金单抗16周后需评估患者的反应，只有明确有效才能继续使用，其有效标准和使用的有关问题与TNFi 相同。IL-17抑制剂仅有治疗AS的循证依据，而对nr-axSpA 仍然缺乏。IL-17抑制剂作为TNFi治疗后的次选药物，在国内尚处于临床研究阶段，尚未上市。

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抗生素

对于合并反应性关节炎的ax-SpA患者，除参照以上药物治疗，可考虑使用有效抗生素进行长期(4周或更长时间) 治疗，以防治由胃肠道或泌尿生殖系统感染引起的反应性关节炎。

四、总结和展望

近年关于ax-SpA诊断、治疗研究的更新非常迅速。本次专家共识结合了最新的文献和研究成果，梳理了ax-SpA的诊断和治疗等方面内容，包括ax-SpA的最新诊断标准、药物治疗和手术治疗的要点等，希望能给相关的临床工作者提供帮助。ax-SpA的早期诊断和有效治疗，是促使病情有效和长期缓解、抑制疾病进展、避免晚期脊柱关节畸形残疾的关键，这就是制定此次专家共识的目的。